一年歐洲微創手術進修完成回國

這趟一年的旅程要畫下句點了～

在候機室等待的此刻，

才有‘’真的要回家‘’的現實感……

在出國之前，

總覺得手術自己獨立實作後，

產生很多不同於師長的想法、

另外，最新期刊裡探討的手法，

也讓我的想到很多問題......

即使去書上找解釋 或 網路上找手術影片，

也總是少了些什麼.....

特別是從沒實際看過的手術 

或是別人做了結果很可怕的手術，

都讓我產生更多的問題，

但....沒有辦法得到解答.......

出國進修的這一年，

除了把想知道的手術看/問到飽之外，

也深刻理解到.......

“We don't know What we don't know."

即使學到很多，也有太多未學到的，

而且每個人擅長的項目是有限的，

就連國際大師們也是如此！！

(ex.發明 Yacoub aortic root remodelling

的大師，就完全不會 mitral valve repair ......)

凡事皆有不同的觀點、做法，

沒有十全十美的最佳解法，

能適合當下情境、解決最想處理的問題，

就是好方法。。。

以英國微創老闆為始，

搭配德國／義大利教授們的經驗分享，

學習到大師級人物們各自的堅持、觀點。

相同處是大師們皆成績斐然、團隊一流，

相異處是配合自身醫院文化，

而建立出各具特色的可行之道。

這些相異處，

放在另外一家醫院就會被視為“超怪”的做法，

但對於到處參訪的我而言，

理解背後的條件、原則後，

他們並不奇怪、只是各有特色罷了！！ 

相較於，選擇”沒有健保的國家”作為進修地，

觀察其高價醫療和超高薪醫師的生活，

在英國與歐洲的健康保險系統的實況，

更接近我們目前的醫療環境。。。

醫療暴力、健保系統醫師的普遍低薪、

預算縮減後的品質墜落、

護理人員的招聘困難、

醫療耗材的不定時缺貨.....都跟我們很像

而這些問題的解法，都是“沒有健保的國家”

無法提供給我們的觀點......

凡有健保系統的國家，

若私人保險和醫院合作的機制

運作不夠發達，

醫療品質在整體經濟不穩定時，

直接墜落是必然的……

學習到這麼多不同的經驗，

我們接下來能做什麼？

才是該思考的問題.....

總之，一年過完了。

要回國開始過值班生活....(跪)....

只能含淚面對現實！！😭😭😭

看看接下來能做出多少東西吧？

#一年不在崗位工作依然正常運作自己要會放下

#BBC新聞轉播戰爭之殘酷祈求世界和平

#突然覺得機場內猶太教旅客有變多

#維也納市區路人穿搭連阿嬤都比你有型

#維也納是博物館控的天堂待十天也逛不完

2023 EACTS in Vienna

2023 EACTS 明天就要結束了！

（應該會翹課）

晚上英國微創的老闆邀請我們

跟義大利老闆和希臘的微創大師一起吃晚餐

嗯。。。晚上9點吃到12點

聽他們幹譙美國醫生把某些會議收費弄超高

結果盈餘不是拿來支持fellow or 其他醫療發展

反而是把錢拿去投資股票！！！

還有這次會議一些不為外人知道的秘辛

以及他們的職業生涯遇到那些奇人軼事

ex. 美國醫療器材公司邀請歐洲醫生赴美演講

同一個場子裡，

給美國醫生的演講費是歐洲的8~10倍，

竟被歐洲醫生發現～～後續搞得很難看 🙄🙄

義大利教授也分享他去中國某超大醫院

一探type A dissection mortality 2%的虛實

（真相……應該已經有人知道是啥……）

聽到他們說真心話，

藉由他們的經驗談、時事討論，

看到頂尖者們的態度和回應困難的方式，

讓我們學習到很多。。。

美國醫療很高級，

但那就是美國限定。

歐洲各國狀況不一致，

找出能適合各自狀況的解決方案，

才是大家的共識。。。

感謝英國微創老闆的招待，

他居然付了整攤晚餐費！！

#第一次吃到這麼大盤的熟成牛排

#100g14euro帶骨牛排我問教授為啥要花14euro買骨頭吃

#今年最後一次跟各歐洲老闆們見面

義大利醫院參訪完成了

Ciao ~ Italy 

義大利兩週的行程完成了！

這段期間學了不少義大利文，

但只有心臟外科手術時，才能使用～～

(都學手術器械名稱)

他們每次教我講義大利發音時，

總是：“來～，derrrrrrr.......要這樣！"

Ｏrz....

這段期間，有讓我當第一助手兩次，

一次是教授的微創手術，

一次是技術不錯的年輕醫師 CABG。

教授那次，

至少看過他開相同的術式兩次，

所以，即使完全聽不懂器械名稱，

我也還是流暢地跟完整台刀，

也獲得教授的摸頭～

(就像摸寵物狗那樣？!）

年輕主治醫師的CABG，

因為他使用的技巧跟其他人都不太一樣，

甚至還使用自製的CO2噴槍....

(完全不含水的，極度省錢)

所以，整台刀我都遭遇文化衝擊....

待在這裡的日子，

如果教授下午沒刀，

就會去看其他醫師開刀，

才會看到真正的現實世界.

平常教授做起來很容易的事，

實際上一點也不容易.....

藉由其他人學到一些變通的技巧，

大概是在這裡最大的收穫！！

整體而言，

義大利醫院的工作人員們都很友善，

即使他們不太會講英文，

甚至也會對自己義大利式英文感到害羞～

但只要問他們問題，

大家都會想辦法找人回答我的問題，

這家醫院給參訪者的感受真的很棒！！

#義大利女住院醫師們都超正

#機票被取消感謝小岳學長即時談出機票救援果然機票就該找對人買！！

#千里迢迢搭火車搖山路四小時到羅馬搭機

（地圖上從小腿肚移動到脛骨的概念）

義大利手術室異同記錄

義大利手術室，有沒有甚麼特別之處？

不同於英國、德國，

相較於他們複雜的申請手續，

義大利醫院只要我交護照影本而已，

其他疫苗證明、財務證明。。啥都省略。

這裡進出刀房完全不用門禁卡，

非員工禁止進入的門，皆可直接打開！

刷手衣統一機器實名制領取，一天只有一套，

因此，去醫院餐廳吃飯後，不用換衣服……

上刀時，刷手算紗布，自己算3次，

完全不用跟流動對數。

回收針數正確與否，也是刷手自己算。

心臟外科手術室4間（一年1200台刀），

旁邊還有5間其他科別的手術室（血管外科），

所以，麻醉醫師們幾乎不是專門的心臟麻醉

= TOE都隨便看看……也隨便我亂玩 😆

有問題的話，就請CV醫師進來（教授的太太）

…會看到他們夫妻倆為了術後echo吵架又和好

這裡麻醉科醫師做最積極的是：

幾乎每台刀都打ESP block 並作刀房內拔管。

這樣很花時間？？

全部都用sono-guide打line的狀況下，

a line, CVC, single lumen endo, IV. 各一，

大概一小時，可以完成全部的麻醉步驟，

且完全沒有使用麻醉準備室。。。

pump也不同於重症多的換心醫院，

通常只有Propofol，搭配inhalation藥物，

偶爾打打 levophed .....就麻完整台心臟手術。

ㄜˉ……對，就單純到就像在麻一台appen.

以前總是覺得要準備一大堆東西，

才能安心做完整個手術。

現在看完這麼多高品質的團隊後，

大概搞懂為何會有這些差異……

就像99乘法那樣，不用一一從頭數起，

程度到了，自然正確且快速，

就只怕一開始就弄錯規則了。。。

高品質的手術，確實不容易也不單純，

但，真的沒有那麼多多餘的步驟要做……

（嗯，教授這些年來約400台微創AVR，

只有一台30-day mortality………望塵莫及，

真的太誇張！！！)

#連續兩天HOCM手術攝影機超清楚

#邊吸二手菸邊聽教授講解手術技巧咳咳咳

#樓梯間就是手術室吸煙區

義大利教授家晚餐聚會

週六晚上去義大利教授Marco家吃飯，

晚上就搭一個主治醫師(PG)夫婦的車上山……

教授家在海港旁的山上別墅，

向下看可以看到整個港口和古城區，

主屋外的玻璃屋，天窗可以自動打開，

屋外就有一天高級烤肉架正在烤牛肉。。。

教授自己烤，他太太都放手讓他做，

太太說，如果阻止他，下次就是自己遭殃了……所以，一定要稱讚他！！

（OS: 稱讚是高級的‘’操控術”啊！）

教授對於我一直對食物拍照，

覺得很有趣～～

他一定不知道台灣幾乎是〔相機先吃〕啊！！

義大利吃飯的時間是越南邊就越晚，

南義大約晚上10點吃飯，

PG醫師就說 他以前在英國工作時，

大家下午6點吃飯，他覺得超不合理的～🤣

（OS:你們10點吃飯，我才覺得不合理！）

我問他們：“為啥義大利咖啡都這麼小杯？”

他們覺得美式咖啡很大杯，

一次要3小時喝完才奇怪……

咖啡應該就是one shot, 就去做事啦！

而且，義大利人常被說懶惰，

no! 我們喝完咖啡就開始工作，哪裡懶惰！？！

根據個別打聽的結果，

義大利也是全民健保制度，

病人住院治療是不收任何費用的。。。

心臟外科醫生平均年薪24萬歐元，

 (15萬～ 30萬歐元）

相較於英國是去私立醫院打工，

義大利主要是靠醫生指定費增加收入。。。

但，不論是‘指定費’或是‘開發醫材’等收入，

都還是只有少數醫師能有較多的收入。

根據PG醫師待過英國多年的說法，

他覺得只要不選 London, Milan 這種大城市，

其實在哪個國家都能有不錯的生活平衡，

所以，兩年前，他就回到義大利發展了……

這一頓飯從晚上8:30一路吃到晚上12點，

我不喝酒，就只喝水，

吃到一半時，我才想到！！

在場所有人都喝酒，那……沒有酒駕問題嗎？

嗯……看起來是沒有……🥴🥴🥴

#教授的15歲帥兒子晚上11點才回家

#無敵海景的山城別墅

#牛排和義式香腸都超美味

義大利Ancona醫院 第一印象

今天是義大利醫院第二天完食。

最驚奇的地方：

ICU兩床一間，中間沒有隔簾，

且病人皆全裸，甚至‘’全裸‘’做復健。。。

嗯，那兩床病人都做復健怎麼辦？?....😎

南歐是偏保守的地區，不喜歡暴露身體，

跟英國不一樣……是很有 body shame的地方

可能外科管路多，

全裸的話，醫療處置方便，就……這樣了。。。

🤣🤣🤣

整體而言，義大利醫院的人們，

比德國、英國更熱情的多！

也許是因為我是這個城市罕見的黃種人

在這個城市（Ancona) 中亂晃，

也幾乎沒看到任何亞洲臉孔。。。

大家都一副很好奇的樣子

甚至，住院醫師妹子都超主動照顧我

真是超溫馨！！！

至於，他們晨會一下講義大利文，一下英文，

跳來跳去……我實在是跟不上啊～ 😅

至於刀房食物，

這兩天剛好遇到 比利時醫生團來訪，

我就順便吃大餐……

這裡的麵包真是美味到 平常討厭吃麵包的我，

都吃得津津有味 😋😋

偶爾還有體循師的手作蛋糕……

跟英國比起來，這裡簡直是天堂！

#義大利第四大城安科納

#時尚的義式帥哥美女滿街

#義式蚊子也是滿屋子……

離開英國，前進義大利

一早就以睡過頭，錯過預約好的uber開場，

整個嚇醒，還好有順利趕上。

待會就要登機離開英國……✈️✈️✈️

準備去義大利醫院報到，

好好享受 美食、沙灘～～🤩🤩🤩

如果問說有沒有喜歡英國的地方？

我覺得是 “英國的夏天”。

（熱浪除外啦！）

涼涼的天氣、

可以騎腳踏車上下班也不會滿身大汗的濕度、

大顆又甜且平價的當季草莓。

另外，也很喜歡

愛管閒事的英國大媽們，

健身房多數比較平價，

以及超級多高品質且免費的博物館！

（對博物館控，很友善 😍）

總之，

非常謝謝在這段時間幫助過我的所有人，

讓我能順利在英國生活。

呼～ 終於擺脫每天跟室友們，

搶廚房、浴室、廁所、洗衣機的生活

#回國各項準備進行中（抗拒中）

#開啟非英語區的歐洲生活

#美麗且鬧鬼的BolsoverCastle 

移植取心肺團隊外出一日遊

昨天跟著移植團隊一起出門取organ.

先說結論：

“白跑一趟，資訊流通效率太低” 😵

一早剛到醫院，

庫德族大叔就說：

‘’我們要出門去器官，要一起來嗎？‘’

待了兩個多月，一次都沒跟好像有點說不過去

（因為之前都半夜出發，或是要坐飛機出去）

我什麼都沒帶，就乖乖上救護車了。

英國的救護車，我個人覺得比台灣大～

帶出門的物品，至少七八箱，內容有：

1. bronchoscope & 相關常備用品

2. portable TOE (probe)

3. swan ganz + 相合的monitor 

4. 裝器官的冰桶 x2

5. 裝滿滿的器官保護液 + 冰桶

6. 取器官用器械盤

（這……是搬手術室出門的概念嗎？！？）

取臟器的醫院距離manchester約1.5小時車程，

大家就邊吃自己的早餐，

邊看移植協調師給的病歷……

看完庫德族大哥就說：‘嗯，應該會白跑一趟’

（😳😳😳 那……現在要……回頭？？！！

我看完病歷也想：這樣的病史，也要拿？！？）

不，大家還是繼續前進。。。

到達捐贈醫院後，

我們就被通知有其他急診刀擋刀，

至少要等超過2小時，

請直接到ICU看看捐贈者和做事前檢查。

就在庫德族大哥領軍下，

他自己做bronchoscopy, TOE, 打swan ganz,測量cardiac output.....

評估結果，就都還尚可，可進行下一步

搞了一個多小時，還沒等到手術室。。。

此時，肝腎的團隊也抵達了

還好這間醫院的餐廳

提供比曼徹斯特醫院更多選擇和更便宜的餐點，

讓大家至少能吃飽繼續等……

終於在下午三點左右，

兩個團隊畫下第一刀了！

但我們心肺團隊在摸完心臟和看完肺臟外觀後，

就回報不能使用，開始打包回程。

回到醫院後，

兩個沒出門的印度fellow 就說：

“看吧！我就知道會空手回來！”

“那為何還要出門？！”

“因為上面的人覺得多出去一次是一次機會”

（畢竟某醫院什麼爛狀況，都可能say yes)

回頭看這次出門，

術前檢查只有簡單紙本報告可看，

CT, TTE影像等都只能到現場看。

（資料上傳作業流程，很不即時）

還要擔心該醫院沒有專科醫師可以正確判斷，

所以得自己帶整套設備，再確認一次。

根據英國的心肺移植組織分成 北中南三區，

每區只有兩間醫院可做，

而 取器官團隊 是兩間醫院輪值，

有時候 取、種是不同醫院團隊，

判斷標準略有偏差。

因此，醫院間每年都定期開會討論相關的共識

但，即使已經有定期更新的大規則，

執行細節上，仍有很多不足之處。

結構上，我們是無法完全模仿他們，

至少在溝通協調的效率上，

我們應該能做得更多更好一些。。。

#內人離開英國回台灣ing

#離境倒數3天

英國歐洲教堂學習

雖然說 無法逛遍全歐洲的教堂....

但至少英國國教、天主教、東正教、猶太教 

具有代表性的教堂也都逛過幾個，

在內人的訓練下也可以分辨出差異.....

週六參觀一間位在曼徹斯特北部的猶太教堂，

標準特色：無神像、純圖形裝飾、六角星

因為參觀者只有我一個，

我就問了一堆義工阿姨一堆問題.....

阿姨就開心到帶我逛教堂，

甚至連收藏在塔木德旁邊的櫃子都開給我看~~

一一說明猶太教儀式的頭巾、披肩、經書.......

（明明門票只有6磅，居然能有一對一導覽）

但其實我當天的目標是曼徹斯特大教堂，

一間原本是天主教，

但硬是被改成英國國教的教堂。

特色：有十字架、哥德建築、無神像（可看到被拔掉的痕跡）、仍有彩繪玻璃

話說，似乎很多人都不記得“英國國教”的

「真正用處」？

多數人只記得歷史課本上寫的：

〔亨利八世，想離婚～～〕

但同時是一局困難重重的談判操作 ☝️☝️☝️

亨利七世（亨利八的老爸）終結玫瑰戰爭後，

好不容易百廢俱興，

亨利八世也因為他老哥出意外，

原本要被訓練成為“樞機主教”的他，

（有看過歐洲宮廷漫畫，

應該知道樞機主教超有權力）

莫名其妙的變成王位繼承人～

因為第一任太太生不出兒子，

情婦懷孕後就跟他瘋狂洗腦：

“我懷的一定是兒子！！！”

（ㄜ ...當年沒有婦產科超音波啊～～😆）

亨利八世當然很急，

要在孩子生下來之前，讓情婦變成正宮，

不然“私生子”的繼承權很不好處理！！

這時有位聰明伶俐的大臣，

突然想通一件事情：

既然王公貴族現在都沒有錢，

有沒有王室可以直接拿（搶），

但又不會有問題的錢？？😎😎😎

盤點現況：

1. 國王要離婚得要教皇許可

2. 國王有過主教訓練且是神格化的人物

3. 天主教信徒繳納超多供品金錢給天主教教堂

4. 羅馬教皇和權力都離超～遠～的～

5. 當時馬丁路德教派已掀起改革旋風

解答：”做出一個屬於國王的宗教！“

強制把天主教教堂改成英國國教，

就能直接把天主教的腹地、財產直接國有化。

（課文應該都有寫，但大家幾乎都直接忽略）

而協助此事且跟著改信英國國教的貴族，

也可以分到部分的“好處”，

又能停止信徒把大量的錢丟給外國宗教，

改成用來促進國內的經濟活動。

國王變成教皇後，當然可以順利離婚！

而且，單就信仰面來說，

只不過是把“教皇”的位置改成“國王”而已～

都還是一樣信主啊！

總之，

“國家邀請你一起賺錢”的主意，誰不做？”

當時的教皇也無力管英國的宗教改革~~

嗯....所以，英國國教就創立了。。。

這一年在英國歐洲看到的教堂建築，

說明了他們在宗教教義上變化，

以及各種不同的政治經濟狀態，

而構築出我們現在看到的樣貌。。。

當然，他們仍有現代興建的教堂，

但隨著信教人口的大幅減少，

舊教堂光要維護都超困難的！

大概也難以再現歌德、巴洛克、文藝復興時期等

華麗耗時耗財建構的大教堂……

（又不是西班牙的聖家堂，大家都願意幫忙）

也許哪天也會像希臘羅馬神殿那樣，

就剩下少數的幾個地方能參觀到吧……

＃建築與歷史整個息息相關無法分割

＃內人教學法：行前說故事、旅程中確認理解程度、重複遇到再隨堂測驗

＃超推這本猶太人熟食文化的漫畫書爆笑易懂以後看英文菜單不會再霧煞煞

英國醫院電腦系統大當機

最近幾天英國航空的電腦系統出現大當機，

造成全國各大機場紛紛取消或延遲班機。。。

（甚至內人去冰島玩的班機，也被延遲）

全國性的新聞，開始討論電腦系統的可靠性，和後續 cyber attack 的風險評估。。。

那……NHS醫院的電腦系統呢？

雖然多數NHS醫院都還在用手寫病歷，

但主要的住院和出院病摘、會診門診信件都是電子版本的。

因此，他們在2017年一場大範圍的cyber attacks時，NHS系統也被掃到颱風尾，

整個系統故障，也造成他們很大損失與恐慌。

我現在待的曼徹斯特大學醫院：文森修醫院，

是少數完整病歷、護理系統全面電子化的醫院，據說已經上線使用超過8年……

而在我待的這段時間，

還真的遇到一次電腦大當機！

從凌晨開始一直到傍晚時分才陸續恢復。。。

“英國實事求是，應該有所準備吧？？”

這……嗯，他們的處理方式，很…有意思…😅

當天在加護病房的狀況是，

所有order、藥物品項、劑量通通無法查詢，

病歷記錄也沒有辦法登入閱讀，

護理師12小時一班，知道的情況有限。

他們居然就決定，

按照護理師和前一天值班醫師的‘’印象‘’，

來決定給藥的項目和劑量。

萬一不記得 或是 需要看抽血報告決定的呢？

不嚴重的就用常用劑量給予 或是

乾脆耐心等待電腦恢復……

手術室的狀況是，

一律暫停接新的手術，

因無法確認病人狀況和術式，

更不用說怎麼把器械點選出庫了……

(OS: 哇！一個用電腦系統超過8年的大醫院，

對於電腦大當機的應對，居然是這麼“有趣”）

台灣的醫院是怎麼處理的呢？？

所有護理人員在訓練過程中，

都有被教導如何執行 電腦當機的替代流程。

醫師們也會配合改成手寫開單。

手術室的話，

基本上就是盡可能正常運作，

電腦記錄護理師們會事後加班補……@@

至於門診的話，就比較麻煩，

整個看診和領藥過程會被大延遲！！！

大家就得認真面對“現場客訴” 😭

醫院資訊室，

也會很識相地把他們的辦公室電話線拔掉……

認真處理電腦系統的問題 😆

後來，

這間醫院的電腦系統在傍晚就陸續恢復正常，

手術室也在部分系統恢復後，

就開始接刀進行……

我自己的感覺是，

台灣早期剛用電腦系統時，

也常常認為紙本比電腦方便快速……

就跟現在英國醫院人員的感覺類似。

〔英國醫生值班是用B.B call喔！！

因為醫院內，手機收不到訊號〕

但，當我們走向全面電子化，

並且設計出各種不同的替代方案，

更新硬體設備，改善故障的修復速度後，

想要完全捨棄電腦的想法就減少很多。。。

（雖然故障的時候，還是會抱怨～～）

當我說出台灣的電腦系統現況後，

他們的回應感覺就是：

“因為你們是高科技晶片國啊！” 👍👍👍

（OS: 感覺好像有點不錯 😍）

#英國生活倒數計時10天

#下一站義大利做功課中

#曼徹斯特歌德式主教堂聽現場管風琴演奏中

學成歸國前的心態調整

週六在開微創的英國老闆邀請下，

混進一家位在曼徹斯特郊區的私立醫院看刀

醫院規模就小很多，

內設的手術房，一共7間，

週末有6間都有手術進行，

換言之，大家都是週末來打工的....

晚上就帶內人，跟老闆和他女友一起吃晚餐。

老闆提到，比我早回去的印度肥肉，

回到印度原本的醫院一週後，就離職了！！😟😟😟

其實我不覺得很意外。

因為當初印度肥肉回去前，

雖然他知道有些事情無法改變，

還是能感受到他的期待很高，

似乎想像自己一回國就能大展身手～

事實上，在外面待久後，

回到原生醫院才會發現“心心念念的歸宿“，

居然又小又窄又舊，綁手綁腳.....

長官同事也帶著“學成歸國又怎樣？”的眼光

處處限制、拒絕他帶回的"改變“

「人會無所不用其極地 拒絕改變」

即使當初把人送出國進修時，

是對進修者有所期待的......

更遑論，若被送出國進修的人員，

原本就不是上位者的愛將，

可能也不用期待自己回國後，

能改變什麼了！！！

其實看看進修人員回國後，

綁約時間一到，

離職率有多高就可以知道，

這個工作單位是用什麼態度看待進修者……

ex.國軍送去“西點軍校”的軍官們，

幾乎是合約到期、馬上退役的....😰😰

當然，

這些歸國者是否帶著適當的心態回歸，

也是很重要的關鍵！

萬一無法正確判斷長官同事的期望，

硬推多項改革措施，

弄到職場氣氛變得更糟，

最終也只能選擇黯然離開……

嗯....今年敝院預訂出國進修者，

長短期的人數加起來，共80人

進入下半年後，大家也開始陸續學成回國，

到底結果如何，也許2年後就能見真章！！

#選擇目標相同的同路人合作

#你只是看到不一樣的世界不代表會被認同

#人生第一個沒吹冷氣的夏天要結束了

英國醫院的移植多團隊會議

在工作的各種環節中，

我想沒有甚麼比“開會”更令人厭煩了！

但“開會”在英國醫院，

比台灣醫院更看重、更多、耗時更久……

在他們的工作中，

即使是完全沒有行政職位的主治醫師，

一週也至少要參加3～4個

單次耗時超過1小時的學術會議。。。

（之前參加過一個2.5小時的，

旁邊的主治醫師直接睡著……🤣🤣）

這些各種不同主題的MDT(多團隊會議），

若是沒有討論出個結果，

甚至可延遲病人的門診、手術、導管… 😶‍🌫️

因此，重要性很高，

但一週一次的頻率，對患者的效率就。。。

在台灣，

一個主治醫師就可直接決定治療走向，

如果不快速決定，

可能會被扣上延誤治療的帽子。。。

因此，我們很少會需要跟病人說：

“我們需要專家開會討論，才能提出適當的建議，開會時間要等到下週……”

但在英國，稍有憂慮的案例都在會議討論……

在這個動不動就等上三個多月的醫療系統，

為了證明這種等候不算延誤治療，

而用網站公開各種等待時間的死亡率，

也是標準英式的實事求是。

就算大家沒有在會議討論，

在手術室、團隊查房、診間，

也是一直不停地進行小型MDT.

尤其是現在待的心肺移植團隊，

大家幾乎都是“一起”做決定……

而決定的成果，也確實是全團隊共同承擔。

為何可以這樣？

英國醫護人員的結構，非常扁平化。

大家都能互相直呼名稱。

其他職種：護理師、物理治療師、藥師們，

都能直接跟 所有人提出他們的專業見解。

（德國不是這樣，亞洲系列更不可能。。。）

也因為他們需要的是：

“有建設性、有證據支持的建議”

開會時，比較常用客觀意見來提出見解

而不是用‘我以前都怎樣做，都沒問題……’

、“我的病人都這樣子做，門診回來都好好的”

（OS:如果病人不好、不滿意，就不會再回門診了……這是基本的生存者偏差啊！🙄）

坐在電腦前，聽著他們的討論，

真心覺得‘會議主持人’的想法、態度很重要。

這類討論在台灣常會變成“主任一言堂”…

畢竟可以很有效率的完成會議。

而且我們非常重視階級制度，大部分時候，

只能看會議主持人或資深者的臉色說話，

 [“面子”就像空氣，一分鐘都不能少！]

大家多數都選擇保持“沉默”或是“配合演出”。

若要說怎麼讓院內的會議能有改善？

“尊重自己的專業，提出客觀證據說話”

（實際：要花時間準備，很累、很麻煩）

“尊重別的職種專業，信任對方的專業建議”

（實際：常常先認為對方不夠專業）

“資訊是不對等的。你知道的，別人可能不知道；別人知道的，你可能不知道。

（實際：我知道的比較多，你看的角度不對）

‘’好好傾聽，別急著批評、下結論”

（實際：別再亂說了，閉嘴，聽我說）

“修煉自身的說話技巧，禮貌 簡潔 條理分明 ”

（實際：我覺得我已經講得很清楚）😅

嗯……雖然英國會議還是有點冗長，

但可學習的乾貨量，還是遠超過我們的。

可以期待會議品質提升的一天嗎？ ？？

（尤其是外科系列的）

#重新審視自己與其他職務者的關係和目的

劍橋大學半日遊

這週末終於到英國南部旅遊

踏入英國著名大學_劍橋大學啦！😊

大家都知道劍橋和牛津大學是死對頭，

彼此是mutualy hate each other 

其實劍橋是牛津分裂出來的，

因為牛津大學師生跟當地居民常有衝突發生，

引爆點（最常見的版本）：

1209年，一個學生射箭意外射死當地婦女！

居民對於學校處置的方式很不滿意，

進而吊死兩名學者。。。

而，一些學者和學生就倉皇逃難到劍橋，

在教會的幫助下，建立起‘’劍橋大學‘’！

只有這些古老英國大學，有特別的學院制。

學院制是啥？？

就是像哈利波特那樣，考上某科系後，

就可以再申請適合自己的學院。

各學院擁有自己的宿舍、圖書館、健身房、領地、餐廳、獎學金。。。各有特色

為何要學院要有宿舍、餐廳？

當年就是因師生容易與居民衝突，

居民會刻意提高師生的住宿和用餐費用，

就由國王規定出教學特區，避免互相干擾，

後期就逐漸演變出 學院 的概念，

也提供學生更多歸屬感

（=未來捐錢的意願）🤣🤣

因此，當一個學院的學生科系相近時，

這些大一新生，可以一整年的上課、生活

都在自己學院領地內完成！！

白天在劍橋大學內遊船導覽後，

晚上就跟真正的劍橋畢業生夫婦聚餐，

除了確認網路上沒查到的訊息之外，

也理解到“我認識世界的程度怎麼這麼少？”

這個想法能改變一個人的志向！！

是說，當年一起衝ECMO的intern 楊維紹 ，

已經變成知名國際顧問公司的一員，

走向一個醫師不能想像的到的路線。。。

真的很神奇！

最厲害的永遠是 真的踏出去做的人！

希望大家能有機會再互相交流、學習 ☺️

#劍橋大學城學院制一日遊

#醫學系畢業不當醫師的成功案例

醫藥售價與韓漫：〔內科朴院長〕

最近終於看完一部韓國醫師漫畫，

〈〈內科朴院長〉〉

去年也被改編成韓劇播出。

經典的讀者留言，如：

“如果這本是勸人不要當醫生，

那我確實接收到了！！！”……🤣🤣

“這本不應該歸在搞笑類啊！” 🤧🤧🤧

其中第6話經典名句：

《我不是醫生，我是生意人。每晚睡前唸3次》

唉…..也太QQ...

身為一個下班後，幾乎不看醫療劇，

連走在大街上，若有路人穿白色西裝外套，

我內心都會覺得“那人，有事嗎？”的程度。。

而這部每話都會有讓人又笑又悲哀的賣點，

都期待主角能戰勝現實的殘酷！！！

…到劇終是都沒贏過啦！（這就是人生啊…）

🙈🙈🙈

韓國比台灣還要早施行健保制度，

保費制度跟我們略有不同，每年調整保費，

他們是以私立醫院為大宗，

健保給付範圍較小，私保給付占多數。

（私人保險公司/私人醫院/私人醫藥公司，

環環相扣，相互滋養彼此的產業鏈）

我們則是以公立醫院數量較多，

健保給付範圍大，私保給付制度就。。😮‍💨

……大家寫過診斷書就能感覺到，

台灣的保險公司跟醫院間的關係，

各方面皆還沒成熟能讓民眾多用私保給付

整體而言，

台灣醫生常遇到的問題、抱怨，

也跟他們很相似。。。

之前，

也曾聽廠商在韓國找到CP值超高的醫材，

但最後下場是台灣各代理商間殺價內鬥，

價格弄太低，後來就沒人能賣了……😵😵

看完漫畫才發現，

韓國醫師們也被給付弄到抓狂，

開業醫師間的競爭也相當可怕……

英國的醫藥材市場如何？

英國本地能產的醫藥公司較多，

外國醫療公司也有據點能在英國內生產，

若要進口歐洲的醫藥材，也有不少選擇。

價格方面，

根據一位賣線材（JJ公司）的業務說，

去年她才“打五折“賣整組貨四年合約

給中西部5間NHS醫院呢！

（😳 5折！！？？ 這麼殺！！！）

可惜，這位業務小姐不負責議價，

無法再獲得更詳細的情報……

至於德國，

我們科有在使用的高價醫材，

實際詢價後，

他們保險給付的價格跟台灣健保價，

其實也沒差多少……🤔

至於自費醫材的部分，

有些項目台灣價格比國外高‘一些’？！

（嗯…就某種意義上的妥協）

消息來源變多元之後，越能感受到，

我們活在資訊太亂且不足的生活圈內，

如果只能站在底層，努力求生存，

就要好好舒壓，不如打開WEBTOON，

看看“內科朴院長”吧！😆😆😆

#健保救活很多人也犧牲很多醫護人員

#謾罵不能解決問題有建構性的組織行動才行

#移植主任每次手術都是‘’讚美‘’的單字大補貼

lovely, amazing, brilliant, lovely, fantastic,...

明明前面差點搞砸，後面補救成功，

他的手術都很有戲劇效果！！😳

英國足球賽初體驗：曼聯球隊熱身賽

週末終於在英國看了第一次的足球賽！！

身處在曼徹斯特，

擁有兩隊國際等級的足球隊伍：曼聯＆曼城，

實在不應該一場都沒看過 😊

之前因為天色太早變黑，

外加‘’英國足球流氓‘’太過猖狂……

跟英國老闆諮詢後，

選擇 國際豪門球隊 會比較安全

（球迷多元化，攜家帶眷較多，氣氛較平和）

因此，直到這個月才挑選一場

週六中午曼聯主場的球賽：曼聯 vs 朗斯

這種賽季前的熱身賽，

加上客座球隊是法國球隊，

‘’應該‘’比較不會跟主場球迷起衝突吧？？？

如同預期的，有很多全家大小同樂的球迷，

小孩們都穿上自己喜歡球員的球衣……

即使天氣12度，一到球場就脫外套，

露出球衣顯示忠誠和支持！！！😲

觀眾席的分配也很有意思，

有一區角落被整排黃色工作人員包圍，

不停有整齊劃一的歡呼聲和歌聲，

拿著 朗斯球隊的毛巾 瘋狂揮舞！！

沒錯……是客場球迷專區

不知道這種安排，

算不算一種預防球迷起衝突的政策？

球員進場時，

只有聽到主場曼聯球員被介紹3次，

客場球員一次都沒被介紹！🫣

熱身時間，

從沒看過職業足球的內人就問：

“為何他們傳接球都很準？”

“為什麼他們頭槌這麼猛？”

（她只看過英國運動公園的友誼賽）

’……老婆，你知道他們有人週薪！

週薪，是 20萬 英鎊嗎？！！’😎😎

開賽之後，

上半場曼聯幾乎沒有表現，

雖然持球時間超過7成，

還被對手莫名進了 1球。。。

主場球迷們幾乎也沒啥反應，

反而是客場球迷聲量佔滿全場。

下半場則是一開賽 曼聯就進3次球，

主場球迷的聲音也開始蓋過全場！

每到進球前最緊張的時刻，

主場球迷都會站起來看球！

一進球 就全場球迷一起大聲嘶吼！！🤩🤩

即使是我們這種一日球迷，

也很難不跟著興奮狂熱。。。

這種現場觀眾加油吶喊的氣氛，

可以聽見球員喊聲的近距離觀戰，

跟看電視轉播的感覺，真是天差地遠

總之，

還好我們有來體驗一次，不虛此行！！

ps. 這些球星真的都是職業演員，

明明沒人撞他們，也能自導自演摔倒，

這超高的薪水 果然不是付假的啊！！😆😆

英國租屋-與室友相處的紀錄

再過2個月，我就能回台灣了！

喔喔喔喔喔喔～～
終於有看到盡頭的感覺....😊

住宿在英國道地的semi-detached flat內，
也好幾個月了！
（內人自己住在學校宿舍的studio）
記得當初找住宿時，
網路上資料都說盡量不要住在排屋內，
防盜隔音都比較差，
話是這樣說沒錯....

但我去的區域就是只有傳統房屋能租啊～
第一個月住在印度房東家，
室友們有印度夫妻、兩個非洲護理師、
一個英國泌尿科醫師，共用浴室和廚房，
浴室的設備當然是爛到不行。
至於廚房只要是泌尿科醫師用過，
就像炸彈炸過一樣可怕.....
(據說他有付錢給房東，另外做清潔費）
在他後面用廚房的人都很困擾😔😔

夜晚大家白天都要工作，
所以就算樓板隔音很差，
至少晚上11點後就不太有聲音了....
但，後來因暖氣問題讓我直接搬離。。。

接下來8個月住在專職英國房東的分租套房，
與一對英國情侶、三個女PGY醫師，
共用廚房和洗衣機/烘衣機。
其中韓裔PGY妹，也是炸廚房一流，
雖然她煮的東西都很香.....
(海鮮煎餅味道很不錯）
但她總是東西亂放，過期食品整袋整袋丟棄

英國情侶則是常常幫忙倒垃圾，
整理廚房環境，甚至幫房東處理雜務，
沒有他們在的話，那裡應該會變很可怕。
印度PGY妹則是最常跟我聊天的人，
常常分享她的工作狀況和
對罷工行動的想法……

現在換到曼徹斯特，
因為停留時間不滿6個月，
也無法找長期租屋的房子....
所以，目前是在Airbnb找的，
跟一對英國母子（屋主）、一對英國情侶
＋兩隻狗住，共用廚房和浴室。

這些人下班回家後，幾乎不會再踏出房門，
週末就整天宅在家裡，約一個月一次旅行....
若說最大困擾之處，
就是屋主的警察兒子每天5:50的鬧鐘，
幾乎都會吵醒我......
而那兩隻狗的狗毛，則不時害我流鼻涕
讓我只能回去就躲在二樓的小房間內宅

為何不跟這些英國人聊天？
這裡只有屋主阿姨會跟我搭話，
順便教我一些英國生活常識，
如，洗碗後要擦乾後放回櫥櫃，
（喔…他們都用洗烘碗機啦！我不會用 ＞＜）

夏天要買草莓、藍莓來吃才當季之類的...
阿姨還說英國水果超多！？😝😝

(OS: 但超市才那幾樣啊？而且多數進口的）
阿姨還要我用 傳統手動升降 的晾衣架，
即使天天下雨，也希望能減少烘衣機使用……

最讓我不能接受的習慣是，
進入家門後，
可以穿外出鞋和只穿襪子在一樓走動，
但這襪子好像也能直接穿上床睡覺。。。
(這到底跟穿鞋睡覺有何不同？？！！）

再忍耐一陣子，
就能會到自己的基地繼續宅了
好想念家裡的沙發和電視啊！～～～

ps. 這周被奈及利亞萬年fellow 和中東已被滅國的老fellow 說:台灣人怎麼這麼笨會被美國騙...（他們是能講出第一島鏈概念的程度）
雖有花時間跟他們解釋理由……效果不彰

心臟外科醫師的ABC

移植team的主任，在某次開刀時，

問醫學生說：‘你知道急救的ABC嗎？’

學生：“知道”

主任：‘那你知道什麼是心臟外科的ABC嗎？’

學生：“…………不知道”

主任：“ Accuse, Blame, Criticize ”

(非常得意的笑 ！！？？）

手術房的團隊合作，在這些醫院狀況是如何？

先從目前看過水準較好的德國開始。

德國團隊是70%資深護理與工作人員，

即使在Covid-19 後，他們招募困難，

成員多數能有可做 live-demo 的水準。

手術室內，

麻醉科不論是住院或主治醫師，

多數都是專門學心臟麻醉的醫師，

少數新來的麻醉主治醫師需要求救時，

也會即時找到資深醫師救援。。。

資深的刷手護理師會搭配資淺的流動護理師，

東西找不到時，資深刷手會負責指導。

曾經看過幾個年紀約30的刷手護理師，

水準大概是 ‘’不用接受任何口頭指示‘’，

就能直接把主刀醫師和助手 手上的器械，

自動換成現在要用的……，

而且自己的器械桌面，依然整齊。

主刀醫師們，只需要伸出手來即可

（有次看太入迷，因為她看起來就像在跳舞，

被老闆說：“啊！不要太羨慕啊！

這種（指刷手護理師）不常見啦！”）

有沒有水準較低的？

有！就是什麼器械都需要資深流動打pass，

醫師得一次次回頭確認的……

（但目前這種人尚少，似乎還不是問題）

那英國的手術室呢？

在這麼多人力外流狀況下，

確實水準有差距……

麻醉科醫師還是以心臟麻醉科的為主，

需要做的處置也都沒有太大問題，

因為術後仍由麻醉醫師主導照護，

對患者的理解程度相對更高。。。

（如果沒有術前擋下太爛的，

術後倒楣的就是他們自己啊！）

護理師的部分，多數是印度或菲律賓刷手，

開始手術前，新手會閱讀公用的手術筆記。

對於不熟悉的手術，

在休息室會看到他們利用空檔，

閱讀自己寫的筆記本。

手術期間，多數需要主刀醫師喊器械，

也較常發生速度跟不上 或是 器材上錯、

找不到東西……等狀況。

多數時候，大家就是嘆氣……然後放空幾秒，

偶爾會有醫師會大吼大叫，

但，很快就會轉換成自己生悶氣。。

或是，乾脆碎唸助手沒幫忙……

（ex. ooo! please make my life easier !!

或 if xxxx, I'm gonna to kill you!)

至於一天兩台刀的部分，是否有分工？

基本上看醫院規定，

德國是一個刷手一路刷完兩台手術，

中間會給空檔去吃飯休息，

但時間約30分鐘。

英國有些醫院是一路刷完，

也有上午和下午的刀各一名刷手。

但，流動護理師通常都有2名以上，

所以，其實一次手術用的人很多，

休息的時間也比較長。。。

薪水等級：

德國護理師年薪是5～6萬歐元，

健保和私保制度並行，醫院不鼓勵在職進修。

英國護理師年薪是3萬多英鎊起跳，

只靠健保為財源，非常鼓勵在職進修。

（如果仔細算物價指數，她們的薪水不見得很理想……）

加班情況，

因為這些手術室都是分科分棟的建築，

人力資源都是獨立管理，

所以加班時間是比我們台灣少……

英國有明確收線規定，

確定會開超過晚上七點的第二台刀，

就不能續接。

（ps. 主治醫師可不用出去面對病人，

全由病房護理師去解釋手術取消的理由）

德國則是看誰會吵，

麻醉科照樣收線，

但可以讓外科自己吵要取消誰的刀。

台灣的狀況，嗯……越知內情，越難客觀評論啊!

〔後記〕

主任：‘那你知道什麼是心臟外科的DE嗎？’

學生：“…………不知道”

主任：‘D是deteriorate, E是 escape from theatres..’

(OS: 原來還有escape 這招！）

英國、德國、美國心臟外科醫師工作薪水比一比

本週英國NHS迎來 主治醫師 大罷工！

醫療體系內，

不是只有住院醫師和護理人員…等罷工了

為什麼呢？

現在的通膨後的薪水，實在是太不像樣啦！

以下是把參訪過的英德醫院醫師們薪水，

還有工作狀況攤開來比較！

先從英國講起，

不論是網站搜尋 或 問認識的英國心外醫師，

他們年薪是每年8～12萬英鎊（x40= NTD).

大約只有10%的可以達到12萬英磅的水準。

NHS給的是固定薪水制，不受業績影響。

工作量的話，

一個月約4～6次門診，

一週兩天刀日，一天兩台開心手術。

值班一個月3～4天，

術後若有狀況，還是得自己加班來處理。

品質方面，在2016年之前，

醫院網站會公告各醫師的平均手術死亡率，

造成很多醫師被醫糾新聞抓出來公審，

或是執照被吊銷……

後果就是 醫師們都很挑病人開刀，

超過80歲不開、有點複雜的不開，

人球問題變得越來越嚴重。。。

後來，在眾多醫師努力下，

已經改成內部自審的方式處理，

不再對外公開數據，

但這也變成白色巨塔內政治鬥爭的工具之一

學術方面，不強迫要做研究，

想不想做研究都隨便你，

但NHS很有意識且有本錢做RCT，

（病人基本不太有自己的意見，隨便你分組，

有意見的會去私立醫院…XD）

所以，只要你想做RCT研究，

說服政府同意即可。。。

若有做私人自費手術，只能週末假日執行，

約一到兩個月排一天兩台手術，

私立醫院一次收病人約 4萬英鎊，

但只有15%是進主刀醫師口袋，

剩下的費用支付給整個團隊成員。

（自費皮膚科則是約50%進主刀醫師口袋 ，因為人力需求很低啊！）

換句話說，如果只執行NHS的業務，

以物價約台灣2～3倍的英國來看，

如果要養家且維持生活水平，

薪水其實是有點緊。。。

德國的心臟外科醫師

在同時使用健保/私人保險的環境下，

薪水又是如何呢？

根據網站 和 實際問主治醫師的結果，

普通主治醫師年薪約15萬歐元（×30= NTD)，

可以根據自己的學術、教學、臨床、演講，

跟醫院爭取更多的薪水。。。

但，也是固定薪水制，跟業績無關。

科部主任的薪水約 50萬歐元，

而且‘’只有主任‘’才能收私人保險的病人。

以往私人保險公司可直接付錢給主任，

但近年改成付錢給醫院，再重新分配。。。

……所以很多人搶著當主任！$$$

（即使普通主治幫主任開很多私人病患，

薪水也不會有任何變化喔！！）

德國心臟外科醫師，並非責任制，

換句話說，他們就單純接受轉診，

開完出院後，就再也不會看到病人…

也幾乎不用看門診……

（聊天會發現他們對病人預後的關心、在乎，

跟我們台灣責任制差很多……）

只要科部主任願意分配手術給你，

一週讓你開五天刀（一天兩台）也是可以

（如何讓主任信任你？變成他們的重要課題）

值班也大約是一個月4天，

手術後病人晚上有併發症，

也不是找開刀的醫師處理，

而是當天誰值班就誰來處理……

（應該有造成同事間的愛恨情仇才是…）

品質方面，

有內部統計各醫師的併發症和死亡率報告，

這也會影響科主任要把手術分派給誰，

不過，這統計結果是不能公開的，

只能公開全科的平均數據……

所以，科內手術成果越不好的醫師，

越開不到手術，會被排擠掉……

學術研究方面，

德國醫師從醫學生開始就會學習做研究，

而科部主任的位置，

是以“研究成果”來決定的！

越會做研究的醫師越有機會當到主任，

卻不見得很會開刀，

而且，主任位置可以一路做到退休，

沒有年限。。。

（這樣不就萬年主任獨裁賺錢嗎？對！

除非主任找到更有潛力的位置，才會換人！

ex. Mayo clinic aortic 現任主任就是德國漢諾威醫院來的）

我問德國老闆說，

‘你一週開這麼多刀，怎麼有時間做研究？’

老闆大笑，

"當然只有晚上和週末啊！”

（OS：這麼拼！難怪壓力大到煙癮很重！）

‘教授，你不打算去美國工作嗎？’

老闆皺眉且回答有點猶豫，

“嗯，美國槍擊案太多，治安問題嚴重，

且小孩的教育費都是問題啊…”

（後來從英國老闆那聽到，

德國老闆有拿到年薪100萬美元的美國offer，

但他拒絕了！！？？）

至於美國／加拿大呢？

據說大城市的美國心外醫師年薪是60萬美金起跳，

頂級醫師則是200～300萬美金。。。

但，頂級的那些都是超級無敵可怕的工作狂

另，義大利心外醫師，

則是會和家族成員一起經營醫材公司，

從中收取利潤，全家一起賺。。。

（不禁讓我想起" 教父“電影- family的概念）

目前看來，有國家健保系統的國家，

醫師薪水就是會降低，稅照抽40%……

但，台灣的好處就是，

擁有超高 心外專科考試通過率 與 就業率，

只要通過第一次考驗，

後面搶位子坐的路 相對順遂……

（一方面是我們講中文，中文很難學，

另，醫療人員任用策略也是鎖國取向）

其他國家都是一堆訓練完成的醫師，

即使一路考過通過率不算高的考試，

最後也得到處找工作（ex. 25搶一）

或是乾脆放棄當主治醫師的想望，

當個萬年fellow直到退休......

總之，各國醫療系統都有自己的問題！

如何發展出適合自己國家的解方，

就得靠所有人的智慧和努力了

備註：用英文Google台灣心外醫師薪水跟

用中文Google 的價位差超好大，為何???…

我也好想跟著罷工啊！！！